健康生活創生企業 FelizGate（フェリスゲート）

フェリスサポート受付

下記サイトからご登録ください。

フェリスサポート受付

フェリスサポート受付
（◎：必須項目）
利用回数◎
本サービスメニュー◎
初回カウンセリングに関するご質問事項（お料理提供内容の事前ヒアリングも兼ねます）
初回カウンセリング希望日
※7〜60日後以内で日を指定
※時間帯は午前,午後,
　○時〜○時など自由記入 		◎第1希望：　時間帯：
第2希望：　時間帯：
第3希望：　時間帯：
初回カウンセリング
実施形態		◎
初回カウンセリング時
栄養指導希望		◎
初回カウンセリング時
栄養指導対象者情報
(健康診断結果、既往症など)
（自由記載）
お客様情報
お名前◎姓：　名：（全角）
フリガナ(お名前)◎セイ：　メイ：（全角カタカナ）
性別◎
年齢◎(半角数字)
生年月日◎(入力形式: YYYY-MM-DD)
連絡先メールアドレス◎
（再確認）
連絡先電話番号◎（半角数字,ハイフン不要）
連絡先FAX番号（半角数字,ハイフン不要）
ご自宅郵便番号◎（半角数字7桁,ハイフン不要,入力で住所一部補完）
ご自宅住所(都道府県)◎
ご自宅住所(市区町村以下)◎
ご自宅アクセス◎線駅・バス停から
で　分
ご家族構成◎
ペット有無◎
その他情報
本サービスご利用形態◎
本サービスご利用タイミング◎
お料理サポート希望食数確認人数：、日数：、1日あたりの食回数：
（半角数字で入力）
特記事項
(ご質問・詳細条件)
（自由記載）
当ホームページを
何で知りましたか？		◎（自由記載）

当方の個人情報保護方針(リンク先はこちら)について、同意いただきましたら、下記のチェックボックスにチェックしてください。

わたしは個人情報保護方針について理解し、同意します。

当方のフェリスサポート利用規約(作成中)(リンク先はこちら)について、同意いただきましたら、下記のチェックボックスにチェックの上、[入力内容を確認する]ボタンを押し、確認願います。

わたしはフェリスサポート利用規約について理解し、同意します。

(C) 2014-2025 株式会社FelizGate